Inschrijfformulier

Patienten die nieuw in onze praktijk willen komen verzoeken wij dit vooraf te bespreken met de vorige huisarts. Geeft u onze praktijkgegevens door, zodat deze uw medisch dossier naar ons toe kan sturen. 

Vanzelfsprekend kunt u een kennismakingsgesprek aanvragen bij een van de huisartsen. Om te helpen wisselingen van huisarts in goede banen te leiden, hebben patiëntenfederatie NPCF en de LHV de brochure Wisselen van huisarts ontwikkeld, overwegingen bij het kiezen van een nieuwe huisarts

Indien u zich wilt aanmelden in onze praktijk verzoeken wij u gebruik te maken van onderstaand inschrijfformulier.

Daarnaast verzoeken wij u om ons te laten weten of u wel of niet toestemming geeft voor het uitwisselen van uw medische gegevens via het volgende formulier: Medische gegevens


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.